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　　慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化系统的常见病，多发病，难治病之一。其发病率随年龄增长而增高。刘启泉教授中医治疗慢性萎缩性胃炎

　　国外文献报道CAG特别是伴肠上皮化生和异型增生者，胃癌的发病率高达9%~10%，在我国为7%。年，WHO将其列为胃癌的癌前疾病或癌前状态，在CAG基础上伴发的肠上皮化生和异型增生，则属于胃癌的癌前病变。

　　近10多年来，国内学者经过不断的努力，在CAG的治疗方面打破了以往认为胃粘膜腺体不可逆转的束缚，已探索出中医辨证论治的规律，总结出许多行之有效的经验，取得了可喜成就。目前，对该病的治疗，普遍得出中医优于西医的结论。中医治疗CAG，充分显示出中医辨证论治的实力及其科学和实用价值。笔者经过20年临床研究，探索出了一整套较为完善的理、法、方、药体系。认为CAG之病机有：气机郁滞，湿浊中阻，热毒蕴结，瘀血停滞，阴液亏虚。胃气失和，气机不利，胃失濡润是CAG最基本的病机。导致胃失润降的因素不外气、血、湿、热、虚五种。因此，治疗上应重在一个“降”字。叶天士亦强调“脾宜升则健，胃宜降则和”，通降是胃腑生理特点的集中体现，降则生化有源，出入有序;不降则传化无由，壅滞为病。所谓“降”，就是通过理气，化湿，清热，活血，补虚，使气血调，壅塞通，郁滞消，使胃腑能受纳能和降。因此，治疗上应针对病机，根据临床证候分型论治。

　　1.气机郁滞

　　1.1.胃气壅滞证

　　1.1.1.临床表现胃脘痞闷或胀满，或伴隐痛，嗳气频作，症状时轻时重，纳呆，烧心，进食后则嗳气更甚，大便不爽，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。胃镜显示：粘膜颜色呈灰白，或红白相间以白为主。同时有浅表性胃炎或食管炎，胃酸分泌功能正常或偏高。

　　1.1.2.证候分析

　　本证多见于CAG初期或由于某些因素CAG复发多伴有浅表性胃炎或食管炎存在。由于胃气壅滞，失于通降，故见胃脘痞闷、胀满等证。本证若为外邪所伤，则营卫不和，可与风寒或风热等表证同时出现。

　　1.1.3.治则理气开郁，通降和胃

　　1.1.4.方药胃安1号A方加减

　　柴胡黄芩广木香香附枳实青皮白梅花香橼麦冬

　　1.1.5.临床应用本方主要用于胃气壅滞病机较单纯者，若夹有外感表邪，风寒者宜加苏叶，荆芥;风热者加银花，芦根;挟湿者加白蔻仁，生苡仁化湿浊;嗳气者加半夏，菖蒲降逆化浊;纳呆者加鸡内金，茵陈开胃醒脾;疼痛者加元胡，白芍理气柔肝止痛。

　　1.2.肝胃气滞证

　　1.2.1.临床表现：

　　胃脘痞闷，胀满，上支两胁，胸闷不舒，纳呆，烧心，嗳气，甚则小腹、后背均胀满不适，遇烦恼郁怒则痞闷更甚，善太息，精神抑郁，夜寐不安，大便不爽，舌暗红，苔薄白，脉弦或弦滑。胃镜显示：粘膜颜色呈灰白，灰黄，或呈红白相间，可透见粘膜下血管。胃酸分泌功能正常或偏高。同时伴有浅表性胃炎，或有糜烂。

　　1.2.2.证候分析：本证多见于CAG病程较短，或由胃气壅滞进一步发展而来。肝气郁结横逆犯胃，肝胃气滞，胃失和降。肝郁不舒，则胀连胁肋，夜寐不安。

　　1.2.3.治则：疏肝理气和胃消痞

　　1.2.4.方药胃安1号B方加减：柴胡白芍广木香香附川芎青皮陈皮当归荔枝核

　　1.2.5.临床应用：若有化热之势，舌苔中带黄或白而少津者，加公英、茵陈，疏肝清热，若伴胃脘疼痛者，加元胡、川楝子理气和血止痛，若胃阴不足者，可用“忌刚用柔法，胃安1号B方中减去辛燥气药，加用八月扎、白梅花、百合、麦冬等理气疏肝柔胃之品。

　　2.湿浊中阻

　　2.1.湿阻中焦

　　2.1.1.临床表现胃脘堵闷，肢体困重，胸闷，纳呆，口中粘腻无味，咽部不适，恶心，大便溏或大便不爽，舌暗红，苔腻，脉濡或滑。胃镜显示：胃内滞留液较多，粘液糊混浊，或见糜烂病灶。13C幽门螺杆菌检测(HP)多为阳性。

　　2.1.2.证候分析本证乃湿邪阻滞气机，脾气不升，胃气不降，升降失常所致。湿性粘滞，滞于胃腑，故见脘堵，胸闷，纳呆，湿邪下注大肠则大便溏薄或排便不爽。

　　2.1.3.治则化湿和胃降逆

　　2.1.4.方药胃安2号A方加减。

　　菖蒲郁金茯苓白术厚朴花茵陈白蔻仁薏苡仁

　　2.1.5.临床应用本方化湿和胃降逆，因脾喜燥恶湿，脾虚则水湿不运，故本证型临床较多见，临床上气滞与湿阻常同时并见，故本方多与胃安1号方加减运用。若湿邪有化热之势者加用公英，银花清热化湿解毒;气滞不降者加半夏，苏梗，枳实理气化湿降逆;纳呆加用佩兰，炒谷、麦芽化湿开胃;嗳气者加菖蒲，郁金，苏梗理气化浊降逆;伴恶心者加半夏，苏叶，黄连化浊降逆止呕。

　　2.2.湿热中阻

　　2.2.1.临床表现胃脘堵闷胀满，或有隐痛，嘈杂，口干，口苦，纳呆，恶心或呕吐，头重身重，或有低热，小便黄，大便不爽或便溏，舌暗红或舌红，苔黄腻，脉滑或弦滑。胃镜显示：粘膜灰白，或充血水肿，或见有胆汁返流入胃，粘液糊稠混浊，病理诊断：可见肠上皮化生，异型增生。13C呼气实验HP检测为阳性，胃酸分泌功能正常或偏低，癌胚抗原(CEA)阳性。

　　2.2.2.证候分析：

　　湿热壅滞胃腑，阻滞气机，胃气郁滞，致胃脘堵闷，嘈杂，等证;湿性粘滞，滞于胃腑，湿滞难化，则见纳呆，恶心;湿性重着，困于脾土，不能濡养四肢肌肉则见头重身重等。热邪耗伤阴液则见口干，口苦。

　　2.2.3.治则化湿清热和胃消痞

　　2.2.4.方药胃安2号B方加减。

　　菖蒲郁金茵陈厚朴花公英连翘枳壳芦根黄连白蔻仁薏苡仁

　　2.2.5.临床应用

　　本证型为CAG常见证型之一，多由气机阻滞，或湿浊中阻发展而来，本证型乃CAG治疗之关键所在，若能使湿化热清则可以防止病情进一步加重。否则，湿热不除，则可致胃阴伤，胃粘膜糜烂甚至出血等。若伴有低热者，加银花，柴胡化湿清热;纳呆者加佩兰、炒谷、麦芽;恶心加半夏、藿香化湿降逆，伴肠上皮化生者加败酱草、广木香、白花蛇舌草、仙鹤草，仙鹤草有保护细胞免疫功能及免疫调节作用，清泻之中有固本之意;胃酸缺乏者加用沙参、石斛，天花粉;HP感染者加黄连、黄芩、白花蛇舌草。

　　3.热毒蕴结

　　3.1.胃热炽盛

　　3.1.1.临床表现

　　胃脘灼热痞闷，或伴隐痛，口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，咽喉堵塞感或伴疼痛，或牙龈肿痛，口腔溃疡，或心烦不寐，大便秘结。舌红苔黄，脉滑或滑数。胃镜显示：胃粘膜充血或伴局部糜烂，胃粘液稠浊，13C呼气实验HP检测呈阳性，胃酸分泌功能检测胃酸正常或较低。

　　3.1.2.证候分析

　　“气有余便是火”，胃腑气机阻滞，日久化热，故见胃脘灼热，口干，口臭，牙龈肿痛，心烦，便秘等症。此证型多见于CAG伴浅表性胃炎活动期，病理活检可见：肠上皮化生或异型增生，或伴HP感染。此型是CAG治疗的关键阶段，若能及时正确的治疗，可使肠上皮化生和异型增生逆转，否则病势进一步发展。

　　3.1.3.治则清热解毒和胃降逆

　　3.1.4.方药胃安3号A方

　　银花连翘公英白花蛇舌草黄连沙参麦冬

　　3.1.5.临床应用本证型多见于CAG与浅表性胃炎同时存在，且伴HP感染者。其治疗应以清热解毒为主，选用公英、连翘、虎杖、银花、白花蛇舌草等清热解毒之品。对于扭转病势，防止热邪伤阴，抑制HP，防止病情进一步加重有非常积极的意义。若牙龈肿痛者加栀子、生石膏清热泻火;咽部堵塞感，咽痛者加板兰根、苦参清热利咽;大便秘结加用瓜蒌、生地、大黄清热润燥通便;伴胃痛当加元胡、川楝子活血定痛;热盛阴伤者加天花粉、百合、生地;胃粘膜充血明显，伴糜烂者加地榆、仙鹤草、旱莲草;肠上皮化生或异型增生者加败酱草、莪术、薏苡仁，薏苡仁有化湿健脾，消疣消肿，防癌抗癌之功效。

　　3.2.肝胃郁热

　　3.2.1.临床表现胃脘灼热或辣痛，心烦易怒，或五心烦热，嘈杂，泛酸两胁攻撑胀满，口干，口苦，大便干或便而不爽，舌红或暗红，苔黄脉弦滑。胃镜显示：胃粘膜明显充血水肿，或有小丘疹样隆起，或见胃粘膜粗糙。HP感染呈阳性。

　　3.2.2.证候分析肝胃不和，气机郁滞久而化热，本证型由胃热炽盛或肝胃气滞型演化而来。热积中州故胃脘灼热，嘈杂泛酸，肝热犯胃则两胁攻撑胀满，口干，口苦。热伤胃络则见胃粘膜明显充血水肿，糜烂，胃粘膜粗糙。

　　3.2.3.治则疏肝理气泄热和胃

　　3.2.4.方药胃安3号B方加减

　　银花公英柴胡黄芩白芍八月扎青皮栀子

　　3.2.5.临床应用胃粘膜糜烂者加用花粉、地榆、仙鹤草;伴HP感染者加白花蛇舌草、黄连;伴肠上皮化生者加败酱草、广木香;大便干者加酒大黄、龙胆草清热通便;泛酸、嘈杂者加连翘、生石膏清热解毒;两胁胀痛者加元胡、川楝子、荔枝核理气通络止痛。

　　4.瘀血停滞

　　4.1.瘀血阻滞

　　4.1.1.临床表现胃脘满闷或疼痛，痛有定处，按之加重，胸满口燥，夜间加重，或低热，或胃脘部有抽缩感，针刺感，舌质紫暗或青紫，或有瘀斑，脉涩。胃镜显示：胃粘膜呈灰白，可见粘膜下血管，局部有胃粘膜充血肿胀，粘膜粗糙。病理分析，可伴有肠上皮化生及异型增生。胃酸分泌功能减低或真性无酸。

　　4.1.2.证候分析胃乃多气多血之腑。气为血帅，气行则血行，气机阻滞，湿浊中阻，日久皆可入络，胃络不通，而成瘀血之证。此证型多见于CAG病程较长，反复发作。胃镜下活检，多伴有肠上皮化生，异型增生。或出现瘀血与血虚，瘀血与气虚并见之候。

　　4.1.3.治则理气活血化瘀消痞

　　4.1.4.方药胃安4号A方加减。

　　生蒲黄五灵脂当归川芎元胡桃仁枳壳柴胡

　　4.1.5.临床应用若瘀血而兼气虚者加党参、黄芩、白术健脾益气，瘀血兼血虚者加红花、女贞子，熟地、山萸肉养血活血;疼痛较重者加九香虫、徐长卿、仙鹤草通络定痛;伴肠上皮化生者加败酱草、广木香、姜黄;伴异型增生者加莪术、白花蛇舌草、功劳叶;胃酸缺乏者加五味子、乌梅、山萸肉。慢性萎缩性胃炎是胃炎的一个慢性演化过程，久病必瘀，活血化瘀是CAG的必用之则，或主或次，随证而施。

　　4.2.络伤血溢

　　4.2.1.临床表现胃脘堵闷，口干，恶心欲吐，食后加重，头晕乏力，或见吐血黑便，或伴低热，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或细，或见芤脉。

　　血常规检查可见血红蛋白减少，大便潜血可呈阳性。胃镜显示：胃镜基本改变加粘膜水肿明显，糜烂，可呈麻疹样外观。

　　4.2.2.证候分析本证型可由瘀血阻滞发展而来，或患者误用辛燥中药治疗，或用其他化学药物，也可由于饮食煎炸粗糙食物而致。临床表现一是瘀血阻滞的血瘀征象，二是出血所致的血虚征象。

　　4.2.3.治则清胃凉血止血化瘀

　　4.2.4.方药胃安4号B方加减

　　公英仙鹤草天花粉地榆黄连当归川芎柴胡三七粉

　　4.2.5.临床应用若口臭便秘者加大黄、黄芩清热凉血;肝火犯胃者加栀子、龙胆草、清肝凉血;阴虚者加旱莲草、麦冬、女贞子养血止血。

　　5.阴液亏虚

　　5.1.胃阴亏虚

　　5.1.1.临床表现胃脘满闷不舒或伴隐痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，苔少花剥，脉细。胃镜显示：胃粘膜以白为主，可透见粘膜下血管，胃酸分泌量少。胃酸分泌功能测定，胃酸缺乏。血清胃泌素增高。

　　5.1.2.证候分析胃属阳土，喜润恶燥，气郁化热，热伤胃津，或瘀血不去，阴津匮乏，均可使胃阴不足，阴津亏损则胃络失养，故见胃脘满闷，似饥而不欲食等证。本证型多由热毒蕴结，气机阻滞日久不愈迁延而成。也可因治疗过程中过用辛燥之品，或制酸药而致。

　　5.1.3.治则滋养胃阴和胃消痞

　　5.1.4.方药胃安5号A方加减。

　　沙参麦冬生地五味子天花粉白芍炙甘草佛手

　　5.1.5.临床应用若兼气滞者加香橼、八月扎理气消痞，兼郁热未消者加公英、芦根清热生津;胃酸缺乏加石斛、山萸肉、乌梅酸甘化阴;大便干结者加柏子仁、瓜蒌、玄参养阴润燥;肠上皮化生者加败酱草、广木香、白花蛇舌草;伴异型增生者加莪术、薏苡仁。

　　5.2.肺胃肾亏虚

　　5.2.1.临床表现胃脘堵闷不舒，纳呆或饥而不欲食，口干，咽干，咽有梗塞感，乏力，头晕，腰膝酸软或腰痛，失眠多梦，两目干涩，舌暗红或舌红少苔，脉细。胃镜显示：胃酸分泌功能测定：胃酸缺乏，基础胃酸，最大胃酸，高峰酸均低于正常。化验检查血清胃泌素增高。

　　5.2.2.证候分析本证型常见于素有体阴虚之人，热伤胃阴，或久病中虚生化乏源，辛香温燥药物损伤胃阴，胃阴不足，母病及子，肺阴亦亏;金不生水，肾阴不足，日久而成肺胃肾俱亏之证。此证型多见于CAG病久，胃粘膜固有腺体萎缩较重者。

　　5.2.3.治则养阴润燥和胃降逆

　　5.2.4.方药胃安5号B方

　　麦冬沙参女贞子旱莲草玉竹五味子泽泻山药山萸肉木瓜

　　5.2.5.临床应用热象明显者加桑叶、天花粉、石斛、知母养阴润燥;口燥咽干，咽堵者加玄参、连翘清热养阴，阴虚夹瘀者加花粉、丹参、当归养阴活血;伴胸闷不舒者加佛手、白梅花理气和血。

　　综上所述，CAG有一定的疾病规律及固定的辨证标准，用药规则。在治疗过程中，要充分考虑到胃痞病程长，易于反复以及气血、湿热虚实等复杂病机的演变及相互转化。笔者在临床实践中总结出“一降，二调，三结合”的治疗原则，颇有指导意义。一降：指要和胃降逆，脾气主升，胃气主降，脾以升为健，胃以降为和，在治疗中宜选用和中，益胃，降逆之药，或理气，或清热，或活血，总以和胃降逆为大法。二调：指调和脾胃，调和肝胃。胃痞，病位在胃，与脾肝二脏关系最为密切。脾与胃为表里之脏腑，肝与胃为相乘相克之脏腑。因此，胃痞的治疗要在和胃降逆法则指导下要健脾和胃，调脾胃之升降;疏肝理气和胃调肝胃之乘克。三结合：指辨证与辨病相结合，整体宏观辨证与现代微观辨证相结合，基础治疗与阶段治疗相结合。三结合治疗法则既能使病证结合，提高治疗效果，又可随证化裁施治，以应临床上多变之证候。

　　CAG病位在胃，要以通为用，以通为补，CAG病程长，反复难愈，治疗中要守法守方治疗，正如著名中医岳美中所言“治慢性病要有方有守”但要分清阶段，是初期还是后期，兼夹之有无，具体用药要灵活变通，随时调整处方、药味、用量，以求理法方药丝丝入扣。遣方用药全面考虑，理气不可过用辛燥，以防伤阴;活血通络应兼顾养血，慎用攻破逐瘀之品;清热须防苦寒攻胃;化湿应慎用温燥以防助热;养阴当防滋腻碍胃。应结合现代检测手段，根据HP感染、胃酸缺乏与否等情况病证结合，方能提高治疗效果。

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