蒙某，女，25岁。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不己。住院七天，疗效甚微。

刻下，咳痰甚多；清稀白沫，倚息不得平卧。恶寒发热，汗出头痛。口干思饮；舌边尖红赤，脉象浮数无力。

观其脉症，此病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮；且痰涎清稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。

拟桂枝加厚朴杏仁汤加味：桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂

二诊：咳喘减轻，可平卧。进食及活动则发热出汗，汗后微恶寒。此外邪未净，阳气已虚。

原方加党参10g附子6g二剂

三诊：咳喘停，痰涎净。恶寒发热止，出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复，改圣愈汤善后。

李映淮老师评语：本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。《金匮要略》小青龙加石奢汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。（闫云科医案）

原文复习：

《伤寒论》第18条：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

《伤寒论》第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

各家论述

①《内台方议》：下后微喘者，则为里气上逆，邪气在表，故属此汤主之。与桂枝汤以解表邪，加厚朴、杏仁为佐，以下逆气也。

②《伤寒论翼》：夫喘为麻黄症，方中治喘者，功在杏仁。桂枝本不治喘，此因妄下后，表虽不解，腠理已疏，则不当用麻黄而宜桂枝矣。所以宜桂枝者，以其中有芍药也，既有芍药之敛，若但加杏仁，则喘虽微，恐不能胜任，必加厚朴之辛温，佐桂以解肌，佐杏仁以降气。故凡喘家不当用麻黄汤，而作桂枝汤者，加厚朴、杏仁佳法矣。

③《伤寒论方解》：本方是桂枝汤加厚朴、杏仁2味所组成。厚朴除有驱除痰涎作用外，还能疏利气壅；杏仁有定喘镇咳作用。桂枝汤中加上这2味，是为痰多而喘嗽者设。

胡希恕注：平时有喘病者，谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证，宜于桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。

按：喘家外感，喘当诱发，虽现桂枝汤证，亦宜加厚朴杏仁兼以平喘。医者治病，当随证治之，不得执定成方，不知变化也。

冯世纶解读：本条冠首为喘家，给人以印象本条重在论治喘，实际是重在讲桂枝汤的应用，有的版本本文断句为“喘家作”，即平素常咳喘者出现桂枝汤证，要加厚朴杏仁之属，并不是说,必定加这二味，而是依据有是证加是药，尤其对于喘家，用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多，故本条后未见处方，而43条见处方，可知43条所述证，为桂枝加厚朴杏子汤的适应证，可能原列于前，互参即明。

厚朴杏仁温中化饮，当治太阴里寒，故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳太阴合病的外邪里饮者，参见43条。

喘家，为顽固慢性病，本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤证，即慢性病又见太阳病，可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲，而是常见病的提纲。