精读伤寒论1822条
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精读《伤寒论》·18－22条 杨思远 第18条，喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳。 喘家，平时就有喘的人。他患了桂枝汤证，当然要服桂枝汤了。可他平时就喘，得了外感更喘，对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤这个方子得加减变化，加厚朴杏仁。厚朴能宽胸、杏仁能肃降平喘，加上这两味药较比好。这也是举个例子，说明桂枝汤也不是固定不能变的，可以随证加减。本书后面许多方剂都是从桂枝汤变来的。 19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 这是警戒，里热吃桂枝汤，一定会吐。因为发汗伤津液，有里热用桂枝汤反倒更助热。这在《金匮要略·肺痿肺痈篇》讲的更清楚。热在上焦为肺痿，这个肺痿怎么来的？或从发汗，或从消渴，或从快药下之而得，都是伤津液。里热，你再助其热，再使他伤其津液，没有不伤害肺的。肺为娇嫩之脏，喜润恶燥，而热能伤血脉，那么血气凝滞，就要成痈脓之变。吃一回了，那么如果他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。如果这个热久久不去，其后必吐脓血。所以这个危害呀相当严重啊。桂枝汤不能治里热，里热攻表不行，况且桂枝汤是甘温药，更不行。 20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片 右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。 这与桂枝本为解肌那节情况相反。那个是说桂枝汤不能用于脉浮紧，发热汗不出的麻黄汤证。这个是桂枝汤证误用了麻黄汤。太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，遂漏不止。太阳病应该发汗，但桂枝症用麻黄汤发汗就会汗漏不止。大汗亡阳，其人恶风。前面说病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。恶风寒又不发热，这就是现阴症了。表当然也没解，大汗流离，病必不除。由于津液丧失太多，小便没有，所以小便难。四肢微急，难以屈伸，四肢略有些拘急，就是痉挛，难以屈伸，都是由于津液丧失太多了才有这个情况。这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。附子辛温，是个热药，但它有亢奋恢复机能的作用，能够恢复代谢机能。生物总在新陈代谢，这种机能衰了，附子能恢复。如果这种机能衰退，反映在里就是下利清谷，四肢逆绝，要用附子配合干姜这个药，如四逆汤、通脉四逆汤等。如果这种衰退的机能反映于表，就用附子配伍麻黄桂枝这类的药。如后面的少阴病用麻黄附子细辛汤。也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，这个法度不能变。汗漏不止也得解肌，但因这么虚，出现了阴寒的状态，只用桂枝汤是不行，要加附子，既能够达到解表的作用，同时也能使衰退的机能恢复。 阴虚表症有两种：一种是太阳，表阳症；一种是少阴，表阴症。桂枝加附子汤就是桂枝证而现阴证，就是少阴病现桂枝汤症。只用桂枝汤是不行的，他一味恶寒而不发热，当然也怕风，出汗出的更凶了，要加附子。在应用中，遇到少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，不能用麻黄附子甘草汤，而要用桂枝汤加附子。所以这个方剂的应用的标准，就是桂枝汤症而现少阴病。 21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘。 右四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。 这个脉促，各家注解不同。根据王叔和的说法，是数中一止，谓之促脉。就是快脉，有时候一止，这不对。脉跳跳一止，叫作结。无论数中见之，或迟中见之，都叫作结脉。结脉有数有迟，这个促就是短促，急，促急。促脉出于上，就是寸位。 前面讲的桂枝汤，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。那么这一段胸满是什么？也是气上冲。太阳病不应该下，吃了泻药但没伤正气就气上冲，以至于胸满。同时由于吃下药，虚其里，可见上实下虚。脉也上边浮下边沉。所以脉与症是相应的，不是数中一止，也不是热，是由于气上冲，所以这个脉浮在关以上。而由于泻下的关系，所以下脉沉，关以下沉。由于表没解，还用桂枝汤。 桂枝去芍药，就是因为桂枝汤证气冲的厉害。芍药能制桂枝的辛散，气冲的厉害要用桂枝制气上冲，芍药在里头有碍于桂枝作用的发挥，所以把它去掉了。同时芍药是凉药，粘而多汁，胸满用之更满，所以凡是胸满腹满张仲景都不用芍药。桂枝汤去芍药，这是桂枝汤的一个变化，另外还有一个变化，把这个大枣生姜也去掉了，就是桂枝甘草汤。 22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 桂枝三两,去皮甘草二两,炙生姜三两,切大枣十二枚,擘附子一枚,炮，去皮,破八片 右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。 这与上一段是连在一起的，成无己本为一段，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝汤去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”但他改成微恶寒不对，如果只是微恶寒那就是表不解，不能加附子。微寒是指微陷于阴寒证，所以要加附子。 牛哥杨思远赞赏 人赞赏 |
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