经方医案一则

文：木木

排：木木

图：网络

最开始就是学习经方入门

后来学着学着把经方抛开了

最近又回来学习经方，获益良多

01

病人，女，中年。

主诉是头痛伴呕吐。除此之外还有肩痛，腿痛，胸闷。

诊脉时发现左寸脉弱，右寸、关弦紧且脉位较浅。舌象体白胖大苔少湿润。

按照我之前的脏腑辨证思维，我是认为其心阳不足，肺脾湿盛加以气机上逆。

可照例说这个头痛呕吐，脉象应该有所上越吧，或者肝胆脉应该有比较明显的变化吧，然而都没有。病人一直问我吃小柴胡合适不，但我思前想后，这个呕，它病位应该不在肝胆。

于患者俯卧位进行针灸后脉象变化不大。调气安神，患者扎针过程中入睡。患者病情反复，决定予方剂辅助治疗。

心阳不足应该予桂枝汤加红参；

肺脾湿盛用陈夏四君子；

那如果肺湿盛要用什么药呢？麻黄、葶苈子、杏仁要用的吧

组完方之后，我对这方发呆了。

原因无他，我发现我这样大概组完之后有另一个很出名的方的雏形。

小青龙汤。

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

这时候我注意到患者呼吸鼻音特别重，再想起这两天有些许咳嗽，突然意识到了这就是小青龙汤证。

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药。煮取三升，去滓，温服一升。

然后回头来看这个小青龙汤，再结合脉象，瞬间意识到自己思路上的遗漏。

1）温化痰饮的力度单靠一个半夏其实是不够的，需要用到干姜这味守而不走的温药；

2）患者有身痛的情况，若是一个桂枝加红参虽能通过补心阳从而通血脉，但直接一点用细辛这味走窜的药不更好吗？

3）虽然患者咳嗽并不明显，但是她的呕吐，她的气喘其实已经耗损了肺气。这时候应该用五味子收敛一下补益一下肺气。

4）病位在肺也可以导致呕。

这里可以论断，患者素有寒饮（饮食所致），心阳受损，内里阳气不足，火不生土而至土寒不能腐化水谷，阳明降机不足而上逆成呕。又遇上天气变冷，睡觉未避风寒，心阳无力温化寒邪外出以致风寒束表。

予小青龙原方进行处理。

一剂见效，后未见气喘咳嗽。

而关于小青龙，其实是有加减以及类方鉴别的。

加减在原文中

若渴，去半夏，加栝楼根三两；

若微利者，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；

若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；

若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；

若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

从或然证中可以看到，所谓的水饮内停这个水并不一定就是根本原因。

之所以会渴，是因为这水湿实则使肺受燥邪水气运行失调所致，这时候要行水气但更关键是润肺从而恢复肺的肃降。

接下来分别用四个或然证都去麻黄了。

微利会想到什么？第一反应是脾虚，实则这个下利不是因为脾失健运，而是真的水太多了，实在没办法才往下走。但是值得注意的事，虽然它往下走了，不等于下面的水就多了，这个和后面的小便不利要区别。对于荛花，我之前并没有在意，直到我看到了《本草备用》说道“主治略同芫花”才懂得了这其实是行水之药。而《本经逢原》更是说"荛花，能破积聚症瘕，治痰饮咳逆，去咽喉肿闭“，也就是说这花行水之余还能治疗咳喘。

噎易麻黄为附子是因为水气之所以内停是寒所致，而如果提到寒饮内停不免会想到射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏）。稍微比较一下射干麻黄汤和小青龙去麻黄加附子汤，发现了所谓的寒饮阻肺射干麻黄汤其实还间杂了“燥热”这一因素（射干、紫菀）（我不认为射干是置性存用，在伤寒论中有另外一位药可以替代）。

小便不利而少腹满者可以想到尿液潴留，这时候水液多不多不一定，但是至少中下焦也有蓄水了，所以才要用到茯苓去利水。

原文中提到咳而微喘，此处是喘加重了。在仲景伤寒中，基本上提到咳喘的条文都会使用到杏仁这味药——又或者说本身小青龙不用杏仁已经是比较特别的了。

而小青龙汤的类方，有麻杏石甘汤（大青龙汤）、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、泽漆汤、小青龙加石膏汤。

我比较在意的是厚朴麻黄汤以及小青龙加石膏汤，但这样就有太多的延伸了，就不再展开了。

刚好合金同学提到了学习方剂的方法

私以为与我一直以来的学习思路符合

之后会更新这一部分内容

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长按







































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