龙野一雄论经方证治（节选）

支气管哮喘与治疗详解

站在汉方医学角度来看，哮喘也呈现出许多种复杂的病像。大类别上可分为虚与实，即使用一种看似极端的方法，即，依据心下部位的紧张度是显著紧张还是松弛，大体上可以进行虚实的判断。再加之或水或寒等各种微妙的证候变化，已基本上能够说明其汉方医学意义上的病像。当然，除此之外还应该存在着其他各种病态。

现将日常使用的处方分类如下：

一实证类

1，实证，心下部位显著紧张者，大柴胡汤、木防己汤、葛根黄芩黄连汤

2，实证，膨满显著者，厚朴麻黄汤、大承气汤

3，实证，咳嗽严重者，小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤、越婢加半夏汤

二虚证类

1，虚证，以气痞或气动为主者，茯苓杏仁甘草汤、桂枝加厚朴杏仁汤、半夏厚朴汤

2，虚证，兼寒者麻黄细辛附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤

3，虚证，紧张拘挛严重或紧张力度弱者，芍药甘草汤、小建中汤

以上分类添加了病理机制性内容，毋庸多言临床症状也必须是相对应的，例如脉象，若为实证则保持一定的紧张力度，若为虚证其紧张力度就会减弱，如果有热则变数，如果有寒则变为迟或沉，若脉膨满则会变大，若脉紧缩则会变紧或弦，呈现出多种样态。

于是现在假设一名哮喘患者真的就坐在眼前。那么，从何处入手去搜寻出“证”呢？首先要去看体质的虚实。

但外表的虚实常常会产生误解。有时看上去胖墩墩的，像是实证体质，但意外地却属于虚证，此时发现其为虚证的正确方法一般在于判断脉象紧张力度如何，但是在检查和问诊时，还是要求能够抓住几处实际存在的与实证相矛盾的地方。当然，必须说这在实际操作时是很难的，如果处于确实不能清楚判断虚实的情况，可试用观察中间性处方。如果存在着尚且达不到明确诊断程度但很像实证的状态，则可使用实证处方而进行观察，如果投药后病情好转就是判断妥当，否则若病情变差则为判断失误，宜订正为相反方向的处方。所以必须事先在心里对实证用方剂、虚证用方剂进行考虑，进而区别使用。

一实证类

下一步为对实证如何进行操作，因为实证中也可以细分各种各样的类型，需要去判断到底属于哪个类型。常见因患感冒等引发哮喘，所以也有必要区别有热还是无热，但对于有发热的哮喘使用的方剂（麻黄汤、大柴胡汤、葛根黄芩黄连汤、麻杏甘石汤、小青龙汤）在无热时也可以使用。故从方便使用的角度出发，以下论述便不再区别有热无热，均以无热为标准进行讨论。

若按照系统专科要求，此处需要按有无表证进行细分，但对于初步学习还是遵循证候特点进行区分深入更便于理解，况且对于表证的确定诊察脉浮和表证症状存在即可。

1，实证，心下部位显著紧张者当然，在此处如果不诊察腹部则很难确定

，但因为还有其他颇具特征性所见，所以也可以从这些所见入手来判断。但是心下部位紧张这一腹证，是使用该证型方剂的特有指征，其他证型即使有心下部位紧张，其程度也不显著。

大柴胡汤体质和局部所见均具有各自的特征，而两者是相互对应的存在，所以即使仅采用其中某一方，做出的判断也基本与实际相符，但正确的认识似乎是这样，即，在体质上大体能够找到妥当的判断，然后根据局部所见进行再确认。大柴胡汤体质特征如在本方证一般所见中的论述，属于肌肉质型者。脉紧，不那么浮，总体感觉还是接近于沉，应该说是介于浮沉之间为好吧。其喘促的样子无论在间歇期还是发作期，呼吸都非常用力，在用全身的气力呼吸，连心下部位也要涨满出来的感觉。咳嗽有力但不频发。痰浓量少。用力的紧张可以说位于强力的程度，所以多倾向于痉挛性便秘。但即使可以说便秘必然会发生但也并非必备症状，也有患者的大便为普遍状态，故不可云无便秘则非本方证。

大柴胡汤是一种固定类型的标准处方，如果习熟其用法，即使面对多少有些变化病态的场合考虑处方时，也是非常便利的。如对兼有全身更明显的充血性状态宜用后世方的防风通圣散，对心下部位更严重地紧张、面色发黑者宜用木防己汤，对心下部位紧张不太严重但脉浮者宜用厚朴麻黄汤，对不仅心下部位而是全腹部膨满紧张者宜用大承气汤，等等。

木防己汤全身的紧张性不确定，既有非常结实型体格，也有普通的体格。与之相比较，心下部位痞坚的腹征是本方最重要的着眼点。心下部位的紧张远比大柴胡汤坚硬，并且和大柴胡汤紧张的方式不同。大柴胡汤式紧张，为肋弓下缘跨及脐部腹直肌隆起、满而实的厚度感、并带有一种弹性的紧张状态，而木防己汤显示出如板状张突、无弹性的坚硬性。有时也不一定局限于腹直肌的范围，张突的范围更广。从病理机制方面考虑，大柴胡汤为气血，木防己汤在气水。心下部位紧张是因为喘息而胸部苦闷，于是向心下部位用力所致，但是如果从汉方医学病理来说则相反，应当考虑为心下部位停水导致紧张，其停水和紧张病状波及胸部从而引起哮喘。

面色发黑也是木防己汤证特征之一。临床上通过望诊面色发黑而意识到木防己汤证的情况也不少见。汉方医学解释为，黑是肾之色，肾支配水的变化，所以黑色者与停水有关。脉沉紧，仅从脉象与大柴胡汤鉴别较困难，所以必须根据症状进行区别。此外，木防己汤有时还伴有口渴、浮肿、或总感觉皮肤含有水湿等。

木防己汤用于普通支气管哮喘的机会远比大柴胡汤少，多用于心源性哮喘。此外，我曾用该方治疗支气管结核以及肾炎伴有心脏肥大、呼吸困难、浮肿等。

我个人没有木防己去石膏加茯苓芒硝汤治疗支气管哮喘的经验，但曾将该方用于心源性哮喘的治疗。

葛根黄芩黄连汤该方虽不是频繁使用的方剂，但其适用于患感冒等疾患而出现发热、汗出、胸脘部痞闷胀满、肩凝或肩部窒塞不通感者。即使没有感冒，也无发热，若出现喘息而呼吸困难、汗出者亦适宜选用。或有时用于没有肩凝，仅有心下痞满者。出现喘息而汗出者，必须鉴别后述的小青龙汤和麻杏甘石汤，着眼点在于它们既无心下痞硬，也没有肩凝。

2，实证，膨满显著者肥胖者喘息时，就像用气泵向体内注入空气一样，抬起两肩扩张胸部用力呼吸，也向腹部用力使其处于膨胀状态。实证一般如此，虚证者则多呈前倾弓腰状态。这种表现为膨胀感觉状态者，也可见于大柴胡汤、越婢加半夏汤等，但大柴胡汤同时还有肌肉紧张感强、越婢加半夏汤有咳嗽严重等特异性症状而引人注目，若仅仅是感觉到膨满者多使用厚朴麻黄汤、大承气汤等。

厚朴麻黄汤从方剂构成来看，与小青龙加石膏汤最接近，适应证有咳嗽、脉浮，但因为有厚朴，故考虑其适应证还必有气胀。约20年前的事，一中国人呈端坐呼吸，呼哧呼哧气喘，以其膨胀感、脉浮大为指征投予本方，一经使用便尝到果真有奇效的滋味，对于这种状态我一般用该方可奏效。

大承气汤与厚朴麻黄汤的胸部膨满状态相比，呈腹部膨满状态者为大承气汤。原方的适应证为腹满而喘，因而本方有时也用于喘息。但使用机会不太多。实证者以腹部膨满、便秘、脉沉紧或大（沉，首先感觉到高度紧张）为指征。这种场合下，不仅心下部位、腹直肌出现紧张，整个腹部均膨满而深部有力。抵抗、压痛则不是必须的指征。

3，实证，咳嗽严重者本类型虽说是实证，但也不是如前述1、2类型程

度体质的实证。即使这么说，当然也不是虚证，在体质上属于虚与实中间的位置。但是若仅从方剂构成上看，当属可分类为实证的类型。临床上宜将其看做为中间型且具有一定的幅度范围，不论是很实性的体质，还是略微虚性的体质均可使用。作为基本特征，咳嗽非常严重。与其说是因呼吸困难而呼哧呼哧，不如说是因咳嗽引起气息出入之苦。若用文字来表述症状，喘和咳嗽的表现均存在，但两者的程度不同。

咳嗽为主时，应该首选小青龙汤，再严重者为小青龙加石膏汤，更剧烈一层者为越婢加半夏汤。如此考虑下来，便可找到正确的治疗方法。

小青龙汤可用于普通无发热的哮喘、也用于感冒诱发的哮喘。脉象均为浮，紧张力度呈普通程度，咳嗽为湿性咳嗽、气道不畅堵塞样咳嗽，或带有吱-吱-、呵哧呵哧、吹笛样等各种各样的哮鸣样音调。一般情况下，以咳嗽为主，咳嗽症状比呼吸困难明显，但也有极其罕见的机会，几乎没有咳嗽，有呼吸困难和小青龙汤证的其他证候，也不是不能使用该方。腹诊可触及心下部位略紧张、或有时心下部位软弱可触得振水音。对判断起决定作用的仍然是脉浮、喘咳等证候。一般痰稀薄、量多。

小青龙加石膏汤用于小青龙汤证而咳嗽更严重者，出现面赤不断呛咳时、因剧咳而身体抖动者、咳后过度饮水者等，均作为观察目标。以脉浮、烦躁为使用指征。麦门冬汤也有呛咳、痰稀薄等类似症状，但咳嗽的性质不同，麦门冬汤是干性咳嗽，而小青龙加石膏汤为湿性咳嗽，且带有喘鸣，可资鉴别。

越婢加半夏汤用于比小青龙加石膏汤更剧烈的咳嗽。在临床上凭经验可以立即判断其咳嗽的程度，吭、吭、吭不停地咳嗽，此时颜面红赤、两眼睁大如目欲脱出一般。咳嗽停止后张开胸部深吸气。比较其脉象，小青龙汤、小青龙加石膏汤脉仅浮，相对而言，越婢加半夏汤脉浮大。

除此之外，大青龙汤、续命汤、麻黄汤等也有用于哮喘的机会。

二虚证类

大体上虚证的痛苦表现相对少，少见如坐位双手置于膝上呼哧呼哧好像很夸张地进行呼吸者。但还是请不要忘记虚证中并非绝对没有这种病人。临床上有过多次下述的经验，一看到痛苦的症状马上想到是实证，但若判断为实证则总觉得其全身状态、症状等并不那么符合，于是往虚证方面考虑，一诊脉果然像虚证。

在虚证中，如果是纯虚证，有兼寒证者，也有以寒证为主者。在虚证中虚的程度也不同，包括从仅仅可以判断不是实证，所谓消极的虚证程度，到陷入重度虚性状态者等等，这些将随后概括论述。作为诊断顺序，应当首先根据体质、脉象看清楚基本上属于虚证类后，再根据既有的怎样的主证而细分为1-3证型，然后进一步考虑细分后的病状适合哪个处方。如果熟练的话，这个思考步骤顺序可以瞬间一下子通过，近乎直观地到达最后的处方。有时也会采用反省式方法，以逆向的顺序从各个角度进行思考、修正。有时因为无论如何也很难把握住证，则可以一面严谨地按照顺序进行分析、一面以某个特异性证候为线索，考虑适合该特异性证候的数个方剂，逐一进行分析。

1，气痞或气动为主者气痞有精神性气的痞闷和局部知觉上的痞塞感，所谓气动是指气短、吱-吱-地呼吸不畅、呼吸速度加快等呼吸系统功能亢进现象。在此将茯苓杏仁甘草汤、桂枝加厚朴杏仁汤、半夏厚朴汤纳入该类型，前两者多为非显著虚证者，仅半夏厚朴汤多表现为明显体质虚弱者，但也用于看上去是普通或普通程度以上体质者。因为多种多样的症状各有其特征，当然可以根据症状进行区分使用，但若从脉象上加以区别，茯苓杏仁甘草汤一般是普通的脉象、桂枝加厚朴杏仁汤脉浮或浮弱、半夏厚朴汤脉弱或沉弱，据此也可以找到鉴别点。

茯苓杏仁甘草汤味淡薄，浅田宗伯先生主要用其淡渗而治疗支饮喘息类而气短甚者，常获意外效果。所谓以气短为主，尾台榕堂先生解释为胸中气塞、气短、心下悸而喘息者。确实如此。

以呼吸急促、气短、胸中堵塞感为主，心下悸或喘为伴随症状。以上述症状为主要表现，症状有轻者也有很严重者，感觉既不是小青龙汤，也不是半夏厚朴汤，而是具有两者中间的性质，宜使用茯苓杏仁甘草汤。所谓最具决定性依据，对于本方证来说很难表达，只能考虑边使用边观察。脉象沉、或浮沉之间，紧张力度也多为或普通状态或略弱。

桂枝加厚朴杏仁汤以既患感冒而发热又引起哮喘时的表虚之桂枝汤证而喘为指征来使用。这时以吱-吱-地呼吸不畅而胸部扩张感为主、咳嗽为次要者。作为桂枝汤证可见发热、头重、遇风则感觉不适、脉浮弱。从比例上看，本方证多为轻微发热、轻度喘息、咳嗽较少者，使用的机会并不少。无发热时也可以使用，但一般情况下仅在有发热时使用。腹证方面不太有显著的变化，但偶尔腹壁多少有些轻度紧张。

半夏厚朴汤与上述两方比较，本方使用的机会很多，可以说是对于哮喘的日常使用方剂之一。本方证患者的体质多属于虚性。即使看上去结实的样子，脉象却弱。脉弱或沉弱是必须具有的，绝不会是紧脉。当然对于虚证来说，有时于虚证的同时也会呈现紧脉，但半夏厚朴汤方证不存在此类例外，脉象肯定为弱或沉弱。作为症状的特异性是感觉咽喉部有物悬吊感、发痒不爽利的感觉、狭堵样感等各种知觉异常，这种主诉颇多见，可以定位于必发的程度。因而，若有如此主诉，加之脉沉或沉弱，几乎可以确定为本方证。如果再列举本方证的其他可参考证候，则有腹诊可触得胃部振水音、发冷性体质而具神经质倾向等。

本方为轻咳、稀薄痰等，主诉哮喘特有的喘鸣或者呼气性呼吸困难，其程度并不那么剧烈。即使是发作性的，一般情况下发作时亦为较轻的程度。若对于虚证而剧烈发作者，其常用方剂不如说是甘草干姜汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等。

2，虚证，兼寒者因虚与寒易于互结，所以或为虚，或以寒为主，整体上可呈现出不同的程度，但是无论何种程度均可见虚寒两者兼备场合的各种特征。即，除体质为虚性之外，还兼具寒性体质而为发冷性，发冷性呈现时则会引起发病或导致病情恶化。痰稀薄，吐之可见如泡沫状，脉象沉或沉弱。此等特征性所见。

麻黄细辛附子汤既用于感冒伴有发热者，也可用于完全无发热的时候。虽主诉喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喀痰等，但其程度不太严重。若伴有发热体温升高时，并无自觉发热感，即使有发热感也极其轻微，反而只有恶寒主诉，但有时也没有恶寒。一般会诉说头痛。有时无发热时也没有恶寒但会诉说头痛。特别是有的患者一咳嗽辄震动头部而头痛。脉沉，若有发热则脉搏至数增加，若无发热脉搏则为普通至数。脉仅沉而已，紧张力度并不太弱。从整体上来看，虽然从症状上可以达成大体的判断，但其决定因素还是脉象。

甘草干姜汤有两种场合可使用本方。一为轻症的场合，临床表现如前所述虚寒证的一般特征，与麻黄附子细辛汤非常相似，但不同之处是症状程度的差异。

总之，甘草干姜汤患者的主诉少而轻微，表现出一种老老实实的样态。

有一种情况，为发作性者，呈现出相当剧烈的症状。我自己没有发作时使用麻黄细辛附子汤的经验，但多次使用甘草干姜汤治疗端坐呼吸、变得烦躁、过度尿频、吐多量唾液样痰的状态。此时虽然症状呈发作性而且程度剧烈，但其基本着眼点仍如上所述。

吴茱萸汤本方在平常情况下当然也使用，但我更多的是在发作时使用。头痛、痰多、手足发冷显著、烦躁、脉沉微、腹壁软弱、上腹部常可触得振水音。从症状上看像麻黄细辛附子汤和甘草干姜汤的混合型，并且每个症状表现出的程度都很显著。

3，虚证，紧张拘挛严重或紧张力度弱者患者因喘息发作呼吸困难，所以向肌肉用力而呈现出呼哧呼哧的状态。但尽管如此，在脉象上其紧张力度却在普通程度以下，同时也因为没有汗吐下的适应证，所以即使肌肉处于紧张状态也必须看做是虚证。与之相反的情况是，尽管哮喘出现气短、喘鸣，但脉象与全身肌肉的紧张度均弱而软。此为明确的虚证。

芍药甘草汤用于发作时肌肉用力者，其肌肉紧张的方式与大柴胡汤以及其他实证相比有所不同，总觉得是一种细小的肌肉紧张，触摸后背肌肉附着部位有疙疙瘩瘩的隆起感。不像大柴胡汤那样外张，而是紧巴不展感。并且咳嗽和痰都少，达不到成为主诉的程度。重要的是虽然同时存在呼吸困难，但可以成为着眼点的只有肌肉紧张方面。

小建中汤不用于发作时，而是在平时使用，其使用指征是如上所述的肌肉软弱状态。一般情况下，咳痰喘鸣等极其轻微或几乎没有，仅诉说多少有些气短，或呼哧呼哧不通畅感。与其注意局部证候，不如说更有意义的是从全身虚劳状态的角度进行考察。

以上论述了支气管哮喘治疗的基本框架，当然并不是说这些是全部内容。如果熟读《金匮要略》肺胀、咳嗽、痰饮诸篇，则可进一步玩味无拘束地用方的妙处。一说起哮喘就不由得要加味厚朴、麻黄、杏仁等，对于初学者较容易形成这样的癖好，总觉得多加药可以多获效，有一种安心感，但实际上这是不必要的，直截了当地使用原方即可获良效。

从汉方医学角度观察，可以理解哮喘是一种如上所述以喘咳（水、气上冲）、痰（水）、呼吸困难（气）等为主，以此为基础，又有肌肉紧张（实）或松弛（虚）、发冷、痰稀薄（寒）、贫血（当归芍药散）、瘀血（桃核承气汤）之循环障碍（血）等诸多因素与之互相影响交错的疾病。并且病变的部位也不限于支气管（胸部），有些场合必须想到更大范围的表（大小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤等）、或内里的腹部（大承气汤、桃核承气汤、小建中汤）等，这些反而是主要病变部位。于是，使用专业性的虚实、寒热、气血水、表里等状态来分析症状，使与药物对应，使药物之间相互关联且成为统一的方剂，同时进一步对应症状之间相互关联而成为统一的证。

但对于初学者可以不采用如此复杂的手续，适宜初学者的方法是如上所述以突出的主要症状为中心，按照顺序检索，寻找线索和证据。从上述方剂中按照发作时用方、平时常用方进行分类，亦方便使用。

（译自《汉方医学大系》③治疗篇，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）

附:

“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述，包括《汉方腹诊讲座》（上）。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。

书3，《伤寒派腹诊论著选译（二）》9万字，包括《汉方腹诊讲座》（下）及现代汉方大家望闻问切四诊经验论述。

书4，《伤寒论辨脉法平脉法讲义》5万字，大塚敬节先生对《伤寒论》“辨脉法”“平脉法”篇的注解和阐释。附存诚药室定本《新校宋板伤寒论》原序及辨脉法、平脉法篇影印原文。

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