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鲁法庭中医工作室儿科专题篇年1月15日更新伤寒践行录

病案集

厚朴麻黄汤治疗顽固性咳嗽验案

患者，高某某，女，64岁。主诉：咳嗽咯痰，伴随口干、口苦6日。患者平素易感风寒且较常人怕冷，大便时有结燥。性子急躁，时而口苦咽干目眩。此次因天台劳作当风而发病，初期鼻塞清涕恶风喷嚏。2日后明显咳嗽，夜不能寐，咽喉干涩偶尔疼痛，不时清嗓子，异物感明晰。时而呛咳无痰或白痰。前医鉴于患者既往干燥综合征病史及年老体瘦，给予养阴润肺方药治疗，无明显效果。就诊时，查及：舌质淡红其舌边红，舌中根部舌苔白厚腻泛黄。脉浮软。诊断：支气管炎辨证：太阳风寒外束，肺失宣降，邪犯少阳，枢机不调。方药：厚朴麻黄汤合小柴胡汤化裁。服用两剂痊愈。《金匮》“肺痿肺痈咳逆上气篇”第１０条：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”此条有“脉浮”，可以推测病在表且正气不虚，尚能驱邪于表。以咳为唯一主证，提示肺宣发肃降失调突出，自然咳嗽就尤其明显。日本著名汉医学家丹波元简（-）认为《千金方》中关于厚朴麻黄汤的论述为详细，《千金方·咳嗽门》厚朴麻黄汤”：治咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。”文中“喉中不利，如水鸡声”，咽中不利，包括了咽喉干涩、甚至疼痛和异物感等。是痒是痛是灼热感是干燥感？咽喉不利时患者多呛咳，呈气道的高敏反应状态。关于厚朴麻黄汤：药物可以分为三组：第１组：“麻黄　杏仁　石膏”，这就有了麻杏甘石汤的影子，《伤寒论》“汗出而喘无大热者，麻杏甘石汤主之”，此方也用麻、杏、膏，说明也当有咳喘、热，可能有汗出、口干。便结等。第２组：“姜、辛、夏、味”，这就有了小青龙的一半，说明应该有痰湿水饮。 　　第３组：剩下的只有两味药“厚朴、小麦”。《本经》“厚朴：味苦温。主中风，伤寒，头痛寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫”。《伤寒论》有“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”、“喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳”。回过头来再看原文：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”以厚朴、麻黄命名，就更能理解说明以药的主要作用在此应该以平喘为主。至于小麦在《本经》中没有。后世认为：“小麦：甘凉，归心经，敛汗，益气，除热”。而我个人更倾向于将小麦与仲景白虎汤、白虎加人参汤及竹叶石膏汤中粳米的用意等同。防止性寒而质地重坠之石膏可能对中脘带来的损伤。因此厚朴麻黄汤“平喘、降逆除痰为主同时又以小麦来养阴或护正”为主要作用。从整体看，厚朴麻黄汤的特性：温热性的平喘、降痰、除烦药。此案患者临床外有风寒在表，内有痰饮水湿为患者，宣发肃降尤其严重，痰湿在内不化，风寒外束致阳郁于内，诸证与厚朴麻黄汤证温和，方证对应，故选用厚朴麻黄汤。另患者平素性子急躁，舌面少见津，舌质红，口干口苦等症，有提示患者少阳枢机不利，胆郁热扰。故而治从宣肺解表清郁热，兼和解少阳。方用厚朴麻黄汤和小柴胡汤加减，取得较好疗效。中医临床诊疗重在把握病机，病机明了，选法用药也就明了了。-------年整理与金沙陋室寒梅斋

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师者医者


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