肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

第5条

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

本条主要论述虚寒型肺痿的证治。患肺痿病，无咳嗽，无口渴，只是口吐清稀涎沫，是肺气亏虚，无力驱邪。若气损及阳，肺阳不足则津液不化而成寒饮，可见口吐涎沫。肺主通调水道，肺气亏虚失于固涩，可见小便异常，即所谓上虚不能固下。肺肾母子之脏，母病及子，肾中阳气亦虚，故而小便频数，甚至遗尿。

肺中虚寒，清阳不升、寒饮上犯则头眩，口中多涎沫，治疗可选择甘草干姜汤，温化寒饮。如果服甘草干姜汤后，出现口渴，是辨证有误，本是消渴病，口渴而小便不利，误为肺痿。

肺痿病因是肺中津液亡失，虚热肺痿是热伤阴液，虚寒肺痿是阳气不足，水饮无以化为津液。

清·尤怡《金匮要略心典》

此举肺痿之属虚冷者，以见病变之不同。盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云上虚则眩，又云上焦有寒，其口多涎也。甘草、干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂。服后病不去而加渴者，则属消渴，盖小便数而渴者为消，不渴者，非下虚即肺冷也。

清·吴谦《医宗金鉴》

咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿小便数，头眩多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者，属消渴，谓始先不渴，服温药即转渴者，不但非肺中热，亦非肺中冷，乃胃中热也，则不当以属肺中冷寒饮治之，当以属胃中热消渴治之也。

清·黄元御《金匮悬解》

肺痿之病，金被火刑，必咳而渴，若但吐涎沫而不咳者，则其人不渴，必当遗尿而小便数。所以然者，以上虚不能制下，气不摄水故也。此为肺中寒冷，必头目眩晕，多吐涎唾。以其肺胃寒滞，阳不归根，是以发眩。气不四达，是以多涎。甘草干姜汤，甘草补中而培土，干姜温肺而降逆也。

清·曹颖甫《金匮发微》

痿之言萎，若草木然，烈日暴之，则燥而萎，水泽渍之，则腐而萎。本条吐涎沫而不渴之肺痿，与上燥热之肺痿，要自不同。所谓「不渴必遗尿，小便数」者，上无气而不能摄水也。气有余即是火，气不摄水，则肺中无热可知，然则仲师所谓肺中冷，实为肺寒。眩为水气上冒。多涎唾，则寒湿在上也。故宜甘草乾姜汤以温之。陈修园以为冷淡之冷，不可从，不然服汤已而渴者，何以属燥热之消渴耶！便可知甘草干姜方治专为寒肺痿设矣。又按《伤寒·太阳篇》干姜甘草汤治，误用桂枝汤发汗，伤其脾阳，而手足见厥冷而设，故作干姜甘草汤以复其阳，便当厥愈足温，但治厥倍乾姜，治痿倍甘草耳，此亦虚寒用温药之明证也（此方治寒肺痿，要为升发脾精，上滋肺藏而设，章次公云）。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

此肺寒致痿也。前伤津液，虛热成痿，乃肺痿之常，此肺气虚寒，痿之变也。经云上焦开发，宣五谷味，充身泽毛，若雾露之溉。是胃中营卫之气，相蒸于上焦，而成宗气温养于肺，散布津液，而为常度。此胃虚则营卫衰弱，宗气虚微，上焦不温，津液不布，聚化为沫，则吐涎沫。内无火气动肺，不烁津液，故不咳而不渴也。遗尿小便数者，因肺之上源虚而不能制下，肺冷痿弱之故也。肺冷则肾阴上逆，必眩而多涎唾。方用甘草、干姜温补肺胃之气，肺气得温，则津液布而涎沫不聚，痿自愈矣。若服甘草干姜汤已，渴者属热痿，又非肺寒之比，因涎多聚溢胸中而制燥热，故不渴。实热内伏，而服干姜汤助起肺胃之热，遂作渴，故属消渴也。

论曰：经谓有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，皮毛虚弱急薄著则生痿蹩者，是因七情思虑伤肺，火盛水亏，所以《局方发挥》有泻南方补北方之治。本经寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，乃从汗出，呕吐，消渴，小便利数，大便难，而重亡津液，过伤肺与大肠气血所致，与《内经》不同。又吐涎沫而不渴，其人不咳，必遗尿小便数，上虚不能制下，为肺中冷，必眩，多涎唾，以甘草干姜汤温肺起痿，经所不载，仲景创补之矣。但治热痿之方，遗失无传，余以《内经》治痿，独取阳明，调和营卫，滋阴清热润燥，或温中益虚，显然有据，谅不罪予僭妄。宋人选入《外台》《千金》等方亦调阳明之意，临证参酌用之。

清·陈修园《金匮要略浅注》

肺不用而痿其饮食游溢之精气，不能散布诸经，而但上溢于口，则时吐涎沫，且邪气之来顺而不咳者，痿则冥顽不灵也。其人以涎沫多，而不觉其渴，未溺时，必自遗尿，溺时小便短而频数，所以然者，以上焦气虚不能制约下焦之阴水故也。此为肺中冷，盖肺痿皆由于热，何以忽言其冷？然冷与寒迥别，谓得气则热，不得气则冷，即时俗冷淡冷落之说也。肺为气主，气虚不能自持于上，则头必眩，气虚不能统摄于中，则口多涎唾，宜甘草干姜汤以温之。经云：肺喜温而恶寒。又云：肺喜润而恶燥。可知温则润，寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳，大补肺气，气之所至，津亦至焉。若草木之得雨露，而痿者挺矣。若服此汤，而反渴者，属消渴。又当按法而治之，不在此例也

此申言肺痿证多由肺冷，而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒，故注解皆误。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条是论述虚寒肺痿的辨证论治。虚寒肺痿，因于上焦阳虚，肺中寒冷，气虚不能敷布津液于诸经，所以多吐涎沫。其人不咳不渴，必遗尿，而且小便亦经常频数，这是上虚不能摄下的证候特点。由于上焦阳气不足，又必见头眩之证。

治以甘草干姜汤温肺气，行津液，制约下焦之阴水。方用甘草、干姜辛甘化阳，以温肺寒。温则润，能行津液，而利阳气，气利则津达，肺得其养，则肺不痿。方有理中之意，具有振中阳、补土暖金之法。

若服甘草干姜汤后，而反口渴者，说明此证已属消渴，则按消渴病治之，不在此例。本条说明虚寒肺痿的治疗要温肺益气，待阳气复，而津液敷布，则唾证自愈，而肺痿可复。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

这一段呢，不是肺痿，这个注家也是搞错的多，又说肺痿又出来冷的肺痿，哪是那个事啊？冷的不叫肺痿，开始呢热在上焦，因咳为肺痿。这个把定义搞清楚了，没有热怎么能叫肺痿呢？他这个说的很明白这一段，他形似肺痿吐涎沫，吐涎沫是肺痿的一个症候，那么这个人呢也吐涎沫，像肺痿吐涎沫一样，但是而不咳，这一句话就把这个肺痿否定了。肺痿它非咳不可，不咳它不关系到肺了。

那么这个人光吐涎沫而不咳，同时呢里头也没有热，这人也不渴，那么为什么吐涎沫呢？这个吐涎沫啊，他底下有解释，他说这是啊肺中冷。肺中怎么冷啊，主要在中焦，还是在胃。这个胃虚就要停饮，就要停水，而且胃虚这个水呀就往上来泛，上泛它就要波及到肺，吐涎沫。咱们说是寒饮射肺嘛，这是后世注家这么样子说嘛。就是这个胃虚，这个水都往上泛，那么这一段主要就是说明这个问题，你看这个方子就知道了。

他说这个啊形似肺痿吐涎沫，但是不咳，那么这个人也不是里头有热，里头也没有热，其人不渴。必遗尿，小便数，假设由于胃虚停饮的话，这人呢一定是小便失禁，遗尿，小便数。什么道理呢？它是上虚不能制下。这是古人的看法，这个书大概《五脏风寒积聚》里头有，这个上焦啊也得受中焦气，那么上焦它自己不能生津液啊，这个方才我们讲肺也是一样啊，它都是胃生津液，我们说胃消化水谷嘛，这水谷之气，由胃来再发生一种变化作用，它生出来之后呢供给上焦，那么下焦呢也秉中焦之气，下焦它也没有这个办法，下焦的一切的机能啊也全是中焦供给，下焦也秉中焦。那么如果胃要是虚，也影响到下焦虚。

所以这是一个自然的规律，古人呢拿一个阴阳五行来解释，他说胃属土，土虚不能制水，上不能制下，他拿这个阴阳五行来说。那实质呢，规律是这样，这个胃要是不好啊，身上哪也好不了。如果胃虚而使得下焦组织松驰，这个小便失去收涩它就遗尿，这很多了，这就咱们这个书上就多了，你看这个膀胱也好，肾脏也好，它失去收涩作用了，那么就小便不禁。那么这个治疗呢，治胃就行，等我过后再讲，咱们先讲这几句。

他说如果要是胃虚，而有寒饮往上冲逆的话，使之吐涎沫，那么一定他要遗溺，要遗尿，小便要频数，胃虚不能治下嘛，这所以然的道理是什么呢？就是上虚不能治下，就是胃虚，脾胃虚了，古人这个中焦讲脾胃了，而不能治下的原因，它要因为这种情况。那么这为肺中冷，所由来也在这。怎么讲，他底下有注解了。这个水呀往上冲啊，一定头眩，必眩，眩晕的眩啊。这个胃有水，头就眩啊，所以咱们治这个头眩，常常用这个苓桂术甘汤就这个道理啊，我们利尿就行了。

这个胃虚啊它不能制水，水往上泛，下边失禁，它同时也往上泛，所以他脑袋晕。多涎唾，同时这个涎唾也要多的，这个涎唾是这么来的，不关系到肺，哪关系到肺呢？他所以搁个肺中冷是冲这涎沫说的。所以这个注家看到肺中冷这三个字啊，把这一段啊说成肺痿还有冷肺痿，这是瞎说八道，没有这个事，这不要信。甘草干姜汤以温之，你看看这个治疗，这个甘草干姜汤是理中汤的一个基础啊。这理中汤就是甘草干姜汤的一个加味啊，甘草干姜汤加人参、加白术就是理中汤，理中者理中焦嘛，治胃，它不是治这肺，哪来的治这肺啊。

在这他不是那么虚，就寒，所以他用甘草干姜就行了，可是甘草大量用了。若服汤已渴者，胃恢复了，渴了就是寒去欲解了，就是胃里头没水了，没水这渴既不关乎肺，又不关乎胃，这属于消渴门类中的事，你到那去看去吧，治渴的方子有的是，看看怎么一个渴你怎么治，这个不在本段讨论之内，所以不详细说了。

这一段本来挺好懂，可以大家注的把这个书弄得乱了。他这个咳逆上气往下讲，那么有一个似是而非的肺痿的病，吐涎沫，也像肺痿，可这个他光吐涎沫啊，这个实质上这个涎沫与那个浊唾涎沫也不一样，这个唾涎沫它不是粘的，那个浊唾涎沫，它是有热的加工了，它是浊唾涎沫。这个就是涎沫，这个它不是一个特别胶粘的那种粘痰，不是这种样子，这个不是肺痿。

这个甘草干姜汤这个药很好使，我们在那个甘草干姜汤加上这个茯苓、术就是苓姜术甘汤了治遗尿，也治小便频，也是后头讲咱们有那个所谓肾着汤了，就是根据这个甘草干姜汤的基础上加味。所以这个药治小便频，它总而言之呢是个温中，恢复胃。

另外有一个方子叫干姜附子汤，这个方子在《伤寒论》里头讲过了，这个方子好懂就两味药，干姜和附子这两味药都是大温性药啊，这两个药搁一起用当然力量更大了。这干姜偏于治呕，这个附子呢偏于温下，所以这个下利用附子的时候多，呕吐用干姜的时候多，所以胃寒大概用干姜的时候比较多。大量用甘草，这甘草是甜，甜以养脾嘛，这个甘入脾，它也就是同时治胃，还是辛甘搁一起，就是温胃治胃。底下这个方剂才是咳喘的具体治疗了。

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版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

全章内容

第1条：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

第2条：问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不出；热过于荣，吸而不入。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳；口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

第3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。

第4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

第5条：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

第7条：咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

第9条：脉沉者，泽漆汤主之。

第10条：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

第11条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

第12条：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

第14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

附方：

《外台》炙甘草汤。治肺痿涎唾多，心中温温液液者。

《千金》甘草汤。

《千金》生姜甘草汤。治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤。治肺痿吐涎沫。

《外台》桔梗白散。治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

《千金》苇茎汤。治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

第15条：肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

熟读成诵

第5条：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

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