临证谈理中丸(三)理中丸是太阴病的主方吗?理中丸是不是太阴病的主方，这个问题提出来以后，可能有好多人说，这个问题应该不是问题，因为我们从教材上学到的理中汤就是太阴病的主方，这没有什么疑问。是，我只是和大家讨论，并不是说不是，但是似乎讨论对我们是有用的。太阴病源流《伤寒论》第条:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自....太阴作为一个病，它表现的是腹满、呕吐、食不下、腹泻、腹痛，这是我们熟悉的。《伤寒论》第条:“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”太阴病，口不渴，病机是里有寒，治疗应该用温法，方剂应该用是四逆辈，这是《伤寒论》太阴篇里面的原文。然后到王好古的《阴证略例》里面提到，《阴证略例》里面有个小标题叫:“海藏老人内伤三阴例”。张仲景的《伤寒论》，我们通常会认为他是从外感来(立论)的，三阴病是从外伤三阴这个角度论述的，而到了张元素、王好古他们这个时代，把内伤引进来。)《内伤三阴例》里面，有太阴、有少阴，有厥阴，而在下面太阴病的主方，他列的是理中丸，然后《医宗金鉴》里面直接说:“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。《医宗金鉴》是清代的，王好古是元代的，最早的太阴病的主方(李东垣)应该是易水学派提出来的，至少在《伤寒论》里面没有这样说。而到了《医宗金鉴》里面，把理中合到四逆辈里面，在《医宗金鉴》之后，我们就基本上认为，理中汤就是太阴病的主方，好像成了一个公理了，就不需要论证了。疑问、思考当然我们需要思考。《伤寒论》第条说:“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”他为什么说“当温之”，而不说“当补之”呢?毕竟我们知道，理中丸是温补的一个方子，偏补的。还有，既然理中丸是太阴篇的主方，那么理中丸为什么没有出自太阴篇里面，而是出自霍乱病篇呢?确实，理中丸我们在太阴篇里面找不着，我们只有找到霍乱病篇，我们才能找着理中丸。于是有人就说了，说(伤寒论)早就不是张仲最时代的《伤寒论》了，这种次序或分篇是后人编的，后人分的。我们就说后人分，是谁分的?不管谁在这里这样编次，编次我们现在见到的(《伤寒论》版本的这个人，他也是一位高人，他也值得我们学习，他这样编肯定有他的理由，他肯定故意把理中丸放到霍乱病篇，而不是无意的。有说“宜服理中丸”。他没有直接告诉你宜服理中丸，并且直接把理中九放到霍乱病篇，他肯定是有意的，那么为什么呢?赵守真《治验回忆录》医案一则我们再看一则医案。当代医家赵守真在《治验回忆录》里面，有这么一则医案:男，50岁。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。50岁的男性患者，平素特别喜欢喝酒，最近一个月左右肚子疼，呕吐一点，肚子疼就能轻一点，并且这个肚子疼发作没有规律，没有时间性，但是他只要喝冷的、吃冷的，或者受点凉，他就容易发作，或者容易加重。昨天又发作了，并且是剧痛，疼得很厉害，遍及全腹，这个范围上下，就是脘腹部都疼，并且腹内鸣响，鸣声上下相逐。喜呕，欲饮热汤。想喝点热水或者热汤，喝点热的，他就能舒服一点。此病如何思考?负我们碰到这么一个病人，我们该怎么思考?如果从六经辨证，三阴还是三阳?应该是三阴证，是吧?三阴证里面，太阴、少阴、厥阴，应该是太阴病，是吧?吧?如果我们辨到太阴病上，能不能用理中汤?我们再换一个角度思考，这个患者是虚证还是实证?寒证还是热证?我们治疗该补呢，还是该泻呢?我们判定他虚证或实证，直接会影响到我们治法的选择该补呢，还是该泻呢，还是该补泻同施?我们选择了补，我们选择了泻，我们选择了补泻同施，我们这三种选择，得到的三张方剂不一样。先以为胃中寒，服理中汤不效。第一次看，按脾胃虚寒看的，开的是理中汤，无效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。寒湿结聚之证和中焦虚寒之证不一一样。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。参术之补，有碍寒湿之行这个说理的过程，我们不管它，我们只管结果。为什么前面用理中汤效果不好呢?原因是参术之补，有碍寒湿之行，这句话足可以成为中医的名言，可惜没有成了。我们在易水学派的课上提到过，人参、党参、白术、苍术、茯苓这几味走中焦的药，针对脾治疗的药，它的用途不一样，该用术的时候不能用参，该用参的时候术代替不了，该用苍术的时候白术代替不了，该用白术的时候苍术代替不了。“参术之补有碍寒湿之行”，我们想一想，现在临床上，这种误用的情况多不多?不单是“参术之补有碍寒湿之行”，我们现在看看，我们临床上阿胶的消费量，我们就能知道，有多少病人被这样祸害。术都不可以用，怎么可以用那么多胶类的药呢?包括我们现在的膏制剂，我们在给病人开膏方的时候，考虑到这句话没有?说白了，这个病人他是在正虚的基础上邪实，而现在病人的情况是，治疗邪实为急，应该先治邪实，后顾正虚。而在治疗邪实这个阶段，是不允许我们往进加补药的，即便是这个患者身体很虚，加进去，它就是无效的。改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。再剂，诸证如失，略事调补而安。先用厚朴温中汤，症状缓解了，略事调补而安。什么方子调补呢?这时候就该用理中汤了吧?调补。厚朴温中汤这是李东垣的一-张方子，厚朴、橘皮、甘草、草蔻、茯苓、木香、干姜，我们看看这张方子，厚朴、橘皮、甘草，好像在平胃散里面见到过，在平胃散里面，如果我们把苍术变成草豆蔻的话，那就很像平胃散加味，在平胃散的基础上加干姜，平胃散治寒湿，加干姜加重治寒湿、治寒的力量，再加茯苓、木香。当然李东垣的厚朴温中汤和平胃散主治不一样，如果从李东垣用药的升降浮沉补泻法来分析的话，两张方子主治完全不样。但是如果我们从脏腑辨证用药法去分析，如果我们实在不知道有一张厚朴温中汤，或者没有用过，那么我们可以用平胃散加减。这就涉及到平胃散和理中汤的区别。太阴病的病机这样我们讨论过来，我们再思考太阴病的病机，太阴病的病机关键在于寒邪，而不在于虚。于是太阴篇里面说“当温之”，温什么呢?温，针对的是寒邪:补，针对的是正气。而原文没有说补，只说温，针对的是寒邪。太阴篇里而说，宜四逆辈，四逆辈是以干姜、附子为主药，而干姜、附子去寒邪，为什么不把理中丸当主药呢?因为理中丸里面有参术，参术之补有碍寒湿之行，不利于我们去寒邪。因此，该用参术的时候用，不该用的时候是不用的。用药精细，方成明医那么倒回来，我们考虑太阴病，在《伤寒论》的太阴病里面，我们考虑它的病机，关键是寒邪，但在临床上，我们可能会见到虚寒，可能会见到寒湿，可能会见到虚、寒、湿，那么面对一个太阴病患者，我们就得仔细辨这个患者属虚，还是属寒，还是属湿?属虚寒，还是属寒湿，还是属虚寒湿?哪一种情况?或者虚寒都有的时候，虚有几分，寒有几分，湿有几分?治疗的时候，虚，我们得补;寒，我们得去;湿，我们得化。这是不一样的。什么时候我们临床医生，把我们的用方用药细分到这一点了，我们就走上条临床水平提高的快速道了，而我们要做到这一点，我们的方子需要精干。《评选静香楼医案》--则我们看一则《柳选四家医案》里面的医案。《评选静香楼医案》里面有这么一则医案:脉迟、胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓。脉迟、胃冷、腹胀，胀气上攻胸胁，恶心、纳差、泄泻。像个少阴病吧?像个脾胃虚寒吧?可不可以用理中丸呢?他说不可以。该怎么办呢?宜振脾胃之阳。用的什么药呢?所有的药都祛邪，没有一味扶正的药。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓，没有一味补药吧?既没有用参，也没有用术，原因是参术之补，有碍寒湿之行。柳宝治给加了一句暗语，说:“此温中调气法也。”用温热的药，用流通气机的药，让体内的气机流通了。中焦脾胃是人体一身气机升降出入的枢纽，我们不想让枢纽运转障碍，此温中调气法也。而我们看到前面这个描述，我们想一想，我们把这个病人放到我们现在临床上，有多少人会想到用理中丸?其实能想到、能开出很纯粹的一张理中丸的方子来的医生，还算水平很好的了。临证谈理中丸(四)理中丸的功效我们讨论下一个问题，理中丸的功效。每-张方剂我们都想知道它有什么功效，这个问题似乎也不是我们讨论的问题，因为理中丸的功效我们都熟悉，温中补虚或者叫温补中焦，这似乎不需要讨论。理中汤原文我们再复习原文，理中丸是出自《伤寒论》第条的。《伤寒论》的条文，这都是人为把它分开的，包括句读都是人为句读的，以前的条文都是连续的，那么我们在读《伤寒论》的时候，我们试着把第条和第条，紧挨的两个条文把它合到一块，不要断开，我们把它合成一段去读，大约是这个意思:“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之;吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”油一个病人得了霍乱了，有什么表现呢?上吐下泻、肚子疼，这是霍乱:而在上吐下泻、肚子疼的基础上，又出现了头痛、发热、身疼痛，该怎么治呢?他说“热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”假如他口渴、想喝水，你给他开五苓散;口不渴、不想喝水，你给他开理中丸。当然你开了五苓散也好，开了理中丸也好，这个患者吐利止了，如果其他症状都缓解了，就好了，没事了。而如果吐利止了而身痛不休，就是头痛，发热，身疼痛还没有完全好，这时候我们应该用桂枝汤小合之。少少的给点桂枝汤，把他调一一调，好了就行了。注意，这里面提到是，先用五苓散或者理中丸，再用桂枝汤。我们在《伤寒论》里面，前面六经篇里面学到更多的是，张仲景反复告诉我们，切记先表后里。桃核承气汤证，有表证，不能用桃核承气汤:葶苈大枣泻肺汤证，有表证，不能用葶苈大枣泻肺汤;半夏泻心汤证，有表证，不能用半夏泻心汤。该怎么办呢?先治太阳，后用这些方剂，《伤寒论》里面反复告诉我们，并且反复强调，就怕我们用错了:而在第和条里面告诉我们，先用理中汤，后用桂枝汤。翻回来我们想一想刚才那个老人，刚才那个老人该不该先用理中汤，后用桂枝汤，可不可以先用桂枝汤后用理中汤?颠倒了以后，结果会是什么?是，我们读这些经文，我们时刻得对照我们临床上。《伤寒九十论》则医案:“曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。”一个姓曹的书生，得了伤寒，有六七天了，现在表现的是:胸满而吐，食不下，自利，上吐下泻，肚子满，不吃饭，身温，手足热。身上是温热的，手足也是热，是不是太阴病?有没有太阳病?该先治太阳，还是先治太阴，还是太阴太阳该同治?“医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热畜于胃中而呕吐，或见吐利而为霍乱，请予诊:其脉细而沉，质之，日:‘太阴证也。’”他说前面的医生一看，患者身温，手足热，上吐下泻肚子疼，是不是胃热?腑实证?还有的医生看见，患者上吐下泻肚子疼，这是不是霍乱呢?于是把他请来了，他看了一下，摸了一下脉，脉细而沉。别人问他，这是什么病?他说这是太阴证。“(宋代的许叔微)‘太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大，昼夜投五大枚，继以五积散，数愈。”他说这是太阴证，应该怎么治?用理中丸。用鸡子黄大的理中丸，昼夜给喝了五大枚。我们现在的丸药，药盒里面丸药常用的是九克丸，但这个九克一丸他就相对比较小，是吧?要比鸡子黄小，如果是鸡子黄大，应该比这个大，应该是十几克一丸。昼夜五大丸，他说昼夜投五大枚，《伤寒论》原文里面理中丸是怎么用的?不像咱们现在把丸药塞到嘴里咬着吃了，他是把丸药化到水里，是吧?喝的还是汤剂，是把丸药化到水里喝进去。接下来又给用了五积散，这里我们需要思考，理中丸和五积散的关系。五积散是干什么的?为什么这里面要先用理中丸，后用五积散?五积散主治外感风寒、内伤生冷引起的寒、湿、气、血、痰五积之证。张璐:此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。实际上，五积散-张大方子，治疗的是表里上下的寒实证。一张治疗表里上下的寒实证，而理中丸是治疗中焦虚寒的一张方子，如果我们按先祛邪后扶正，先治表后治里的原则的话，应该先用五积散，后用理中丸的机会多吧?不应该先用理中丸，后用五积散呀?你就不怕“参术之补有碍寒湿之行”?理中丸的第一功效当然许叔微没读过这句话，但是道理-一样，为什么?这里面许叔微用了一个“止”，“止以理中丸”，停止的止，止什么?止吐泻!拿理中丸来止吐泻。也就是说，许叔微告诉你，对于曹生这个病，我先用理中丸把吐泻止了，再用五积散把病治了，什么意思?理中丸不是治病，理中丸就是治吐泻的，就是止吐泻的，而真正治曹生这个病的是五积散。止以理中丸。翻回来，我们再思考，理中丸为什么不出现在太阴篇里面，而出现在霍乱篇里面呢?理中丸的第一功效是止吐泻，而不是别的。(我们教材学的说)理中丸温中补虚，治疗中焦虚寒，似乎没错，不如我们把这个功效直接明确提出来，理中丸的第:-功效就是止吐泻，至少在《伤寒论》里面这样说。那么理中丸温补中焦这个功效是在哪里说到的?肯定是在后世提到的!温补中焦是治疗什么的?温补中焦治疗内伤病，治疗内伤中焦虚寒证，而在张仲景笔下，在《伤寒论》里面，理中丸的功效主要是止吐泻。急则治标，于是他必须止。思考再翻回来，咱们再思考刚才90岁那个老人。为什么想到理中丸?就是止吐泻。再翻回来说，前面那个学生，发烧、吐泻、不吃，为什么用理中丸?仍然是止吐泻。没关系的，如果吐泻止了，你发烧不止，我们还可以继续治发烧。就像霍乱里面说的，先用理中丸，后用桂枝汤。当然现在我们退烧的西药也多的是，我们可以用上理中丸，如果烧的实在不行，我们临时让病人口服退烧药都是可以的，但是先用理中丸止吐泻是首当其冲的，必须的!那么再翻回来思考，刚才90岁的那个老人的疾病的诊断，应该诊断为什么病呢?霍乱!不应该诊断为内科的腹泻，也不应该诊断伤寒的太阴病。为什么?理由是，如果我们诊断为内科的腹泻病，那么我们治疗就去治腹泻，而治腹泻需要治病，他直接奔着这个病去了。太阴病也是一一样，治太阴病你也是奔着这个病去了，而你只有诊断了霍乱，你才不去奔着治病去，而直接想到理中丸的止吐泻，直接用上理中丸。就从这个功效上这样转过来的，就这个诊断。