张某，男，43岁，年3月8日就诊。患者10天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC，肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38℃，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4.5?10/L，WBC10.5?/L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦，治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克，3剂后诸症尽除。[陕西中医，（1），]

按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第3条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功《伤寒论名医验案精选》

论：诸解表方不效，从小便黄短论治，泄湿降气，以和阴阳。

马某，女，55岁，患糖尿病多年，服降糖西药治疗。血糖检测虽在正常范围，然口咽干燥，思饮欲冷从未休止。今又扁桃体疼痛、化脓五日，微热，不恶寒，鼻塞，咳嗽，痰黏稠成块，颜面、上肢浮肿，头闷，心烦。胃纳可，大便日一行，小便不利，尿检白细胞+。舌淡红，苔白腻，咽峡红赤，扁桃体略大，有白色脓点。寸脉浮，关脉滑。

脉证分析，素日阴虚液亏，消渴思饮，复感风邪，致肺气失宣，通调渎职。肺气失宣则鼻寒咳嗽，邪热壅肺则咽痛腐脓；通调渎职则面肢水肿，邪妨州都则小便不利。因表证尚存、先宜宣肺清热。拟：桑叶10g杏仁10g石膏30g甘草6g桔梗15g蝉衣10g二剂

二诊：咽痛、鼻塞、咳嗽减轻，扁桃体嫩赤。仍水肿，口干思饮，脉不浮而滑。此表邪已去大半，而水肿不退者，其源非尽在肺，乃水热互结也，治当清利水热，伍以宣散益阴。拟：猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各15g杏仁10g桔梗15g三剂

三诊：咽痛止，脓点消失、小便多，水肿减。仍咳嗽，痰清稀、鼻流清涕。胃纳尚可，大便溏，口干思饮，饮冷不适，手足时冷。舌淡红、苔白滑腻、脉象沉缓。

审症析脉，肺气宣，水热退，何以复现阳虚？是药寒伤阳？抑或久病阴损及阳？抑或二者皆有？一时难以断之，唯有是证用是药也。

猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各15g杏仁10g附子10g三剂

四诊：水肿止，咳嗽减，手足转温，大便成形。以其寒热易变，嘱适寒温，调饮食以养之。

按：该患者对药物甚为敏感，某年扁桃体发炎，余投麻杏甘石汤，当晚通宵不寐，心悸不宁，将麻黄易苏叶，病始得愈。某年，病太阳少阴两感症，用苏叶、杏仁、附子以治，一剂汗出烦热，大渴思冷，改人参白虎汤小剂始解。是诊断、用药之误？从经验观之，体质特殊故也。《经方躬行录》

刘某，女37岁，年5月14日来诊。主诉咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不热，不盗汗，大便秘结，~3天一次。平素有胃痛，胃镜检查有慢性胃炎。HBsAg阳性。舌红，脉细弦。证属水热互结于咽喉，阴虚梅核气。治以清热利水，猪苓汤加味。

猪苓15克，茯苓15克，泽泻1克，滑石30克，阿胶10克，甘草9克，苏梗3克，厚朴花6克，乌药9克，山药15克，旱莲草30克，乌梅9克，半夏3克，麦冬9克。3剂。

年1月19日二诊：因他病来诊，谓上次服上方3剂后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年来未见复发。[《古妙方验案精选》：04]

按语：水热互结，可随气攻窜三焦，如犯肺则咳，攻胃则呕，聚膀胱则小便不利。本案乃水热互结于咽喉，是病梅核气证，有是证便用是方，既属水热互结证，当用猪苓汤而无疑。《伤寒论名医验案精选》

文某某，男，54岁，3年4月3日来诊。诉阴囊瘙痒，渗液已10年，屡治乏效。症见：阴囊皮肤潮红肿胀，增生肥厚，苔藓样变，间有糜烂渗液，揩之作痛，自觉痒处灼热，瘙痒无度。此乃湿热蕴阻下焦，血虚风燥之象。治宜滋阴清热，养血祛风。拟猪苓汤加味治之。

猪苓茯苓泽泻阿胶滑石地龙蝉蜕黄柏

服5剂，瘙痒肿痛减轻，守方续服0剂而愈，至今未发。湖南中医杂志，（5）]

按语：痒疹十年，可谓久矣。瘙痒无度，糜烂渗液，由湿热作祟。若湿热久羁，起伏无常，不但可化燥伤其阴血，而且还可引动热风，斜刺横里，伐竭阴液，终至痒无止，疹不消。盖一般治疹之剂，如消凤散之属，多是清利疏达有余，滋养阴血不足，故“屡治乏效”。猪苓汤在通利膀胱，“渗湿于热下”之同时，兼滋养阴血，待阴涵风灭，“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”，终令十年顽疾，消于一旦。

余之慨叹，仲景之方书，不我欺也！《伤寒论名医验案精选》

谢某，女，71岁。初诊：腹大青筋暴露，两腿足并肿，饮食少，溲亦少，精神言语尚不差，舌淡，苔薄白（西医诊为肝硬化）。当开太阳泄三焦，惟年老体赢，法猪苓之用阿胶，师五苓之用桂枝，通阳与滋阴并进。

猪苓9克赤苓9克阿胶9克桂枝9克苍术9克龙胆9克陈葫芦6克（研粉）瞿麦9克方3剂

二诊：精神较好，有微汗，大、小便俱增，腹围有减。赤、猪苓各9克桂枝9克苍术9克阿胶9克泽泻9克冬瓜皮15克陈葫芦9克（研粉）方3剂三诊：胃纳增，大、小便佳，精神好，脉细弱。

桂枝9克附片6克苍术9克阿胶9克猪、赤苓各9克水红花子9克熟地黄9克生山栀9克陈葫芦9克（研粉冲）

按本例为臌胀，如《内经》所描述：“膨胀者，腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”因患者高龄体弱，若单用五苓散通阳利水，又恐伤阴，故法猪苓用阿胶之滋阴，师五苓之用桂枝通阳，通阳滋阴并进，诸症有减。二诊方去龙胆加冬瓜皮、泽泻，加强利水作用，果有显著进步，因脉弱细，故三诊予补脾肾与利水同进，攻补兼施，均为随症应变之需要。《经方发挥与应用》

论：本案只能从水气病解。是水气病导致臌胀。《金匮》卷十，水气二十一，师曰；诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。

腹大青筋暴露者，就是水气之臌胀。水气不下利，则逆走皮肤，阳阴不通，则臌胀于中。营卫不利，经络壅塞，则脏腑郁遏而腹满，腹满重症，即为臌胀。此是水气二十一提纲。

猪苓汤，利小便以泄水，小便一通，水下利而气得降，则阴阳相得，大气一转，则臌胀得解。水泄则阴阳相得，水不泄则阴阳不相得，外在经络者，发汗泄水，是阴阳相得，内在脏腑者，利小便泄水，也是阴阳相得。水停阻气，阴阳不得，大气不转，则腹满臌胀。水气一泄，则阴阳相得，大气乃转，其气乃散。散则不胀，不散则胀。

孔某某，男，36岁。反复腹胀，纳差伴下肢浮肿七年，加重一月而第三次住院，脘腹胀满，恶心厌油，大便稀溏，口干口苦不欲饮，腰酸耳鸣，午后低热，鼻衄牙宣，尿少浮肿，自服利尿剂无效。年曾行“脾切除术”，肝脏活检提示“小结性肝硬化”。体检：体温37.7℃，神志清楚，面色晦暗，血缕红痣，皮肤及巩膜无黄染，心肺（一）。腹部膨隆，腹壁静脉暴露，腹围88cm，肝肋下未触及，移动性浊音（+），两下肢中度凹陷性水肿。舌红少苔，脉沉细数。肝功能：锌浊度16单位，A/G为.8/4.6g。证属膨胀，肝肾阴虚，水湿内停兼血瘀。治以补养肝肾，育阴利水，少佐活血化瘀。以猪苓汤加味：猪苓10克，泽泻10克，阿胶10克，滑石10克，云苓皮0克，丹参15克，鳖甲15克，丹皮10克，生熟地各10克，赤白芍各10克，当归10克，山萸肉15克。水煎服，每日1剂，配合静脉滴注新鲜血浆。治疗两月，诸症消失，水肿、腹水消退，肝功能正常A/G为4.3/.0克，临床痊愈出院。[安徽中医学院学报，（1）：8]

按语：股胀乃临床大证，成因复杂，寒热杂错，虚实兼扶。本案病程延久，邪亦不去，必化热伤阴，由肝累及于肾，肾阴亏虚，“阳无阴以化”，则水气难行。故本案在腹胀、浮肿、小便不利、反复发作的同时，伴有低热、鼻衄、腰酸耳鸣、口干、舌红少苔、脉沉细数等肝肾阴虚之象，符合猪苓汤证之发病机理，故以猪苓汤合六味地黄汤化裁，以补益肝肾，育阴利水。方证相对，虽为顽证，亦指日愈矣。《伤寒论名医验案精选》

论：我好像，知道了为什么一见舌质红，皆论为阴虚。这个舌红，被当成阴虚舌，也不为过。所以一见此舌，好多人都说阴虚。猪苓汤之舌红，是为火升之红，配合八味地黄丸的舌红，于是火升之红，于是舌红，就成了阴虚舌。这也是有道理的。虽然不规范，但论治是没问题的。猪苓汤的舌红，是因为水泛而土湿。而地黄丸的舌红，是乙木枯燥，甲木之火逆。

吴某某，女，38岁，年10月1日诊。素有咯血病史，近两天因与邻舍口角反目致咯血频作，昼夜盈碗，色紫有块，伴见形瘦胁痛，面黑神疲，月经40天未潮。查：心肺

（一），体温37℃，苔少舌质紫，治宜利水化瘀，清火宁血法。方用猪苓汤加味：

赤猪苓10克，阿胶10克，泽泻5克，滑石30克，水蛭10克，大黄10克，黄芩10克，炒山栀10克，白茅根30克。

进药3帖，咯血止，服完5帖，遂告痊愈。[江西中医药，（4）：4]

按语：咳血或日咯血，为血经咳而出，或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。本证用猪苓汤治疗，渊源于唐容川的《血证论》。唐氏在《血证论?咯血》中认为，“盖肾气下瘀则水出膀胱，今肾经之不化于膀胱，而反载膀胱之水行行为疾。膀胱者，胞之室，膀胱之水，随火行沸，引动胞血随之而上，是水病兼病血也。”指出了咳血的病理机转，并随后又说：“此论从古未经道及，而予从《伤寒论》悟出，千虑一得，不容自秘，医者知此，则可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景猪苓汤化膀胱之水，而兼滋其血，最为合法。”本案咳血病起于暴怒，肝火鸦张，下劫肾阴，使肾气不化于膀胱，并惹动胞血上行之故，故用猪苓汤滋肾以泻膀胱之水热，在热随小便而去的同时，血自下行入胞，而咳血自愈，此行病下取之谓也。足见唐氏之论，沟非虚誉，与临床实际颇符。《伤寒论名医验案精选》

论：没有水气与湿热病象，为何用猪苓汤，有何辨证依据，没看懂。

气逆不降，而血外溢。外溢是血，实为气逆上泄也，此是吐衄上亡之理。

瓜镇侯公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余至，则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证，遂用桃仁承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日忽小便不通，犹有点滴可出，用五苓散不效，乃太阳药也。病者素清瘦，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，经曰：“无阴则阳无以化。”原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。

猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂，小便如涌泉矣。《伤寒论六经病证治撮要》：10]

按语：阳明蓄血，治用下法，本为正治。然下之太过，蓄血陡跌，阴气必虚，阳无阴助，无力气化，而致小便癃闭，反用五苓散温而通之，则阳气欲鼓，而阴不和之，虽鼓而无力也，故小便不唯不得通，反碍阴津复原，续见脉细而涩，阴虚之象更明。唯宜猪苓汤滋而行之，待阴来复，则气自化，水自行也。难怪赵羽皇评述道：“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。”确为独到之论。《伤寒论名医验案精选》

论：阳明腑实瘀血证，怎么后面就变成了猪苓汤的湿热证。是脾胃之湿热下传？即然湿热，就不会成阳明瘀血证。那此用猪苓不是湿热，而是下血之后，木燥疏泄不及。此阳明瘀血证，只有神昏谵语证，其潮热，脉大，大便黑一概没有。怎么就成了阳明瘀血证。也没看懂。

吕某，1岁。瘅症热退不清，蓄热膀胱，少腹微满，仿猪苓汤法。

猪苓、阿胶、泽泻、白薇、广皮、赤苓、滑石、丹皮、竹叶而愈。《黄氏纪效新书》：1]

按语：瘅疟一证，首见于《内经》，《素问。疟论》云：“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”并指出其发病的机理为在“肺素有热，气盛于身厥逆上冲”的同时，感受了风寒之邪，后邪从阳化热，损伤阴气，其主症为瘅热而不寒。本案为疟症余热不尽，下蓄膀胱，伤及气化，株连肾阴，除“少腹微满”外，还当有小便不利与口渴，证类《伤寒论》第3条猪苓汤证，故用猪苓汤加味治疗，乃“伏其所主，先其所因”也。《伤寒论名医验案精选》

论;我现在认知还停留在小便不利证上，不见此证，我也不懂。所谓的蓄热膀胱，少腹微满，就是尿不出来，膀胱满急之义。猪苓汤，利小便以泻膀胱之满急。

黄某，男，四十余岁。某夏，因长途步行，受烈日暴晒，回家时，自觉头眩，口渴，短气，发热，但又怕风不敢揭衣，少腹急迫，小便短而频数，尿色如血，脉浮大。拟猪苓汤合六一散予服。

茯苓15克，泽泻1克，猪苓9克，京阿胶9克（另炖），滑石60克，甘草4.5克。水煎。服后，所有症状全部消失。[《伤寒论汇要分析》：]

按语：本案为伤暑所致。头眩、口渴、短气、发热、恶风，皆为暑热内侵，耗气伤津之表现，本应清解暑热。但又见少腹急迫，小便短赤而频，此为暑热深入下焦，伤及肾与膀胱，《素问?痿论》指出：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”就是指的这种情况。《伤寒论》第3条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的猪苓汤证，也可谓是对热入下焦的证侯补充。故投猪苓汤清膀胱暑热和补肾阴并举。合六一散，以加强清利下焦邪热之力。需要注意的是，伤暑多有汗出不止，《素问?生气通天论》指出“因于暑”的第一症便是“汗”，这是暑性开泄的结果。果真如此，那么猪苓汤就要谨慎使用，以防伤阴太重，故《伤寒论》第4条谆谆告诚曰：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”所幸本案无汗出之虑，故可径投猪苓汤，单刀直入，力擒暑寇之首级也。《伤寒论名医验案精选》《经方直解》

论：伤暑，先理解暑病。暑月而外感风寒，暑热内蒸，肺热伤津也。头眩，口渴，发热，畏风，都是暑病。而少腹急迫，小便短而频数，尿色如血者，此为本虚之病，脾胃湿盛而膀胱湿热也。少腹急迫，此是膀胱满急之证，小便短而频数，是尿不出来之义。膀胱湿热而闭癃，木气疏泄而不能泄，木郁生风而强泄，则见尿色如血。

猪苓汤，泻膀胱湿热以利小便，滋风枯燥，以调疏泄。便利湿泻，风调雨顺。

阿胶不是补肾阴。而是滋风木之枯燥。即使言阴，也是厥阴，而不是肾阴，更不是阴阳的阴。水泛而土湿，是为阳虚阴盛，阴盛水寒，却用阿胶来滋阴，是不是错论。

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