失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能障碍。按病因可划分为原发性和继发性两类，原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断，当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠亦称不寐，古称“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。失眠中医学称“不寐”，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。后代许多医家都对失眠的病机作了发挥，宋代许叔微《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂不归于肝，神静而不得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《医学心悟》云：“有胃不和则卧不安者。胃中胀闷疼痛，此食积也。”胃者水谷之海，主受纳、腐熟水谷，以降为顺，以通为和，或暴饮暴食，或因虚致实，脾胃损伤，胃气失和，表现为脘腹胀满，嗳腐吞酸，平卧尚且困难又何能安寐。失眠的病因很多，但总与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛，阴衰阴阳失交。思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和等因素，均可影响心神而导致失眠。1.临证心得路老治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手。五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调皆可引起五神的变化而导致不寐。而五脏之中，路老又尤重视脾（胃），或饮食不节，损伤脾胃，则聚湿成饮，酿热生痰，或过饮暴食，过食厚味，宿食不化，壅滞于中，浊气不降，上扰胸膈，而心神不安致失眠。此即《素问·逆调论》所谓：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行；阳明逆不得从其道，故不能卧也。”《张氏医通·不得卧》指出：“脉滑数有力不得眠者，中有宿食痰火。此为‘胃不和则卧不安也。”因此，路老治疗不寐，首先重视脾胃，其次是肝胆，再其次是心肾，这与路老治疗疑难杂病重视调理脾胃的学术思想相一致。其次，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，因此临床常用益气养血（阴）等治法。最后，临证时常多法合用而取效。脾胃虚弱，血不养心：由于脾胃虚弱，化源不足，气血两虚，心神失养，临床常见的症状主要为入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃，养血安神，多用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤等化裁，常用药物有：参、芪、白术、茯苓、茯神、小麦、当归、白芍、柏子仁、炒枣仁、五味子、生地、沙参、麦冬、远志、夜交藤、竹半夏等。其用药特点是健脾胃而不壅滞，补心血而不滋腻，用药量少而药性平和，通过健运脾胃、调养气血而达到宁心安神的目的。对于脾胃虚弱，生化无源，致阴血不足、月经不调者，兼用养血调经之法；对于脾胃失和伴肝肾不足者，并用滋补肝肾、交通心肾之法。脾虚不运，痰湿阻滞：由于脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，而导致的积湿成痰，痰湿壅遏，心神不宁。临床常见症状是寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。治以健脾化湿，宁心安神。路老常用六君子汤合涤痰汤或温胆汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、茯神、竹半夏、枳实、竹茹、胆星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、远志等。路老对药味的寒热、补泻等性能常细心斟酌，时刻注意温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤阴，故常于方中佐入茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦冬、炒白芍等益阴之品。若兼有肝郁者，则兼用素馨花、玫瑰花、合欢花等药。若出现瘀滞之象者，加入竹节参、当归等活血之品。脾虚湿阻，痰热扰心：由于宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴久化热，扰动心神。临床常见症状是夜寐不安，心烦不宁，心悸易惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。治当清热化痰，降浊宁心。路老常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤或涤痰汤化裁。药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路老是在权衡阴伤及湿热二者程度轻重的情况下选择药物并确定用量的。方中也常加入重镇安神之品，如紫石英、生龙牡、珍珠母等。胃腑不和，心神不宁：由于饮食不节、肥甘厚味、伤及脾胃、宿食停滞、酿生痰浊、痰食阻滞、胃气不和等致心神不安，证见夜寐不宁、辗转反侧、胃脘胀满、嗳腐吞酸、恶心纳差、舌红苔厚、脉滑或滑数等。治当消食导滞，和胃降浊。路老常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。若食滞生热者，加用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。2.病案举例患者，女，42岁。年11月29日初诊。患者有失眠病史五年，每晚需靠安眠药方能入睡，且睡眠多梦，易惊醒而难以再寐，前医曾予疏肝解郁、补益心脾等法，并常服用安定、舒乐安定等，效终不理想。伴头晕心悸，脘痞腹胀，食后胃脘及两胁隐痛，时有泛酸口苦，纳谷呆滞，倦怠乏力，大便常干。患者目眶发黑，舌边尖红，苔黄厚略腻，脉弦细小数。脉症合参，诊为胆胃不和所致之不寐，治以清胆和胃，宁心安神之法。方选黄连温胆汤合左金丸加减。药用：紫苏梗10g（后下），厚朴花12g，茵陈12g，炒杏仁10g，薏苡仁10g，胆南星6g，竹茹12g，清半夏10g，云茯苓15g，吴茱萸4g，黄连6g，炒枳实12g，珍珠母15g（先下），每日1剂，水煎服，7剂。药后，脘痞腹胀减轻，泛酸口苦偶作，睡眠亦较前好转，已见效机，守法继进。在胆胃得和之后，逐渐加入太子参、莲肉、山药等健脾益气之品，前后调治月余，患者已能安然入睡，头晕心悸消失，纳谷见增，舌苔亦转为薄黄苔，后以中药香砂养胃丸缓调收功。从路老调治本验案脉证可知，其病位在心，病变脏腑在胆、胃、大肠。主要由于胆有热邪，胃有湿浊，以致湿热壅滞于中，胆胃不和，升降失常，气机痞塞，肠腑不利，心神被扰，病发此证。治宜清胆和胃，宁心安神，故路老采用了芳香醒脾、镇心安神等法综合调治，辨证入微，立法严谨，组方缜密，配伍有度，用药精当。其理法方药，脉络清晰，紧扣病机；其药物用量，轻重适宜，占尽先机；其方药性质凉而不寒，舒爽通利。全方清中有养，和中寓通，宁心之中有祛邪之意，安神之际寓通降之功。因药中肯綮，故效如桴鼓，药仅七剂，即见显效，守方略事变通续进，前后调治月余竟收全功。（许伟明　整理）

备注：本文选自《国医大师路志正临证精要》，胡镜清主编，北京人民卫生出版社年出版。图片文字均源自网络，特表谢意。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本



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